一、申请人基本信息
姓名:[患儿姓名]
性别:[患儿性别]
年龄:[患儿年龄]
身份证号:[患儿身份证号]
家庭住址:[患儿家庭住址]
二、申请救助原因
患儿[患儿姓名]经医院诊断为[具体先天畸形疾病名称],该疾病对患儿的身体发育和日常生活造成了严重影响。由于家庭经济困难,无法承担全部医疗费用,因此申请贵基金会的先天畸形救助项目,以减轻家庭经济负担,帮助患儿得到及时有效的治疗。
三、申请救助内容
医疗费用补助:申请贵基金会提供的医疗费用补助,用于支付患儿的治疗费用,包括手术费、住院费、检查费等。
康复费用补助:申请康复费用补助,用于患儿术后的康复治疗和训练,以促进患儿的身体恢复和功能改善。
四、证明材料
患儿身份证明:提供患儿的身份证复印件或户口本复印件。
病情诊断证明:提供医院出具的病情诊断证明和相关检查报告单。
家庭经济情况证明:提供村(居)委会出具的家庭经济贫困证明或其他相关证明材料。
五、申请人承诺
本人承诺所提供的所有信息和材料均真实有效,如有虚假,愿承担一切法律责任。同时,本人将积极配合贵基金会的审核工作,如有需要,将及时提供补充材料。
希望贵基金会能够审批通过,给予患儿[患儿姓名]及时的救助,帮助其早日康复,回归正常生活。
具体材料应该由申请人根据实际情况如实书写,以上内容仅供参考。同时,申请人还需注意按照基金会的申请要求和流程进行操作,确保申请能够顺利提交并得到审批。